衛生管理というのは何事にも重要です。もし衛生管理をしていない加湿器を使ったら、あるいは温泉に入ったら、人が死ぬかもしれないのです。
って、ええっ!?そんな奇妙で怖いことがあるのでしょうか。
実は、あります。
その犯人は、レジオネラ菌という細菌です。
ご存知の人もいるかもしれませんが、今回はそんな冬の怖いレジオネラ菌の話を、ぐぐっと深めに掘っていきたいと思います。

なおこの記事は、前回、そして今回、次回と、三部構成でお話させて頂いています。
(こちら②は「中編」となります)

改めまして、皆様こんにちは。
高薙食品衛生コンサルティング事務所です。
ここだけしか聞くことの出来ない神髄中の神髄、
「プロが本気で教える衛生管理」を、毎日皆様にお教えしています。

日本でのレジオネラ症感染はどうなっているのか

(こちらは三部構成の「中編」になりますので、もし以下の「前編」をお読みでなければそちらを最初に読んでいただくと理解がより深まります)

はい、これねえ…本当は1回で終わらせるつもりだったんですよ。
でも、書いてるうちにどんどん膨らみ、三回にもわたる話になってしまいました。
まあ、レジオネラ菌なんて話は食品衛生ではそれほど出てくるものではありません。
なので、折角の機会だからガッツリとここでやっておいてもいいでしょう。

あ、最初に断っておきますが、ぼくの専門は食品衛生です。
なので微生物には多分に関わりますが、しかし医学的な方面には疎いのでそちら側の話に関しては、寧ろ別の専門家のお話を参考にしてください。それは違う、と言われても医学的な方面にはその是非がわかりません。
(ちなみに食中毒などにおける世の医者の多くの話は、その逆です。)

さて、前回では場合によっては最悪死ぬことすらあるレジオネラ菌による感染症、レジオネラ症についてお話をしました。


日本冷凍空調学会

レジオネラというのは、自然界に普通に生存している菌なのですが、基本的には数も少なくそれほど爆発的に増殖もしないため、一般的にはそれほど問題にはならない。
でも、人工的な循環水システムなどでは、この水が繰り返し使われるため、その中で多量に増殖してしまうことになる。
そしてその水を使うような場合に、人に感染してしまう。
だから温泉などでも起こりうる。
それがレジオネラ症というものだ、というお話をしました。

では、日本ではどのようにレジオネラ症の感染が発生してきたのでしょうか。
この中編から後編ではそれを追いながら、そして近年怖いと言われている加湿器によるレジオネラ症について、「どうしてそれが起こるのか」にまで迫ってみたいと思います。

しかもね、これ、かなり面白いんですよ!
というか本当のことを言うと、これをどんどんと調べているうちについ熱が入ってしまい、思わず長編になってしまったという裏話すらあります。
どうぞ、次からをお楽しみに!

日本最初にして最大のレジオネラ症集団感染

レジオネラが日本で見られ始めたのは、90年代のこと。
それまではぽつぽつと、循環式浴槽での単体的な発症事例がみられ始めたのですが、しかしそれらが大きな注目を集めたのは2002年のことでした。

同年7月、宮崎県にある、「日向サンパーク温泉」。
ここで、日本国内では過去最大となる集団レジオネラ感染が発生したのです。


お舟出の湯

ここの人工温泉施設「お舟出の湯」は、2002年6月、宮崎県は日向市の第三セクターによってオープンされました。
雄大な日向灘の大パノラマを眺めながらの大風呂を持つこの「お舟出の湯」は、しかしなんと。
オープンしてほんのわずか1か月足らずで、患者総数295名、死者8名を出すレジオネラ症集団感染のいたましい発症の地として名を遺すことになります。

しかもこれが、よくよく追ってみると、非常に興味深い。
あ、この「興味深い」とは、ぼくら衛生管理のリスク管理上において非常に示唆に富むものであり、深く考えさせられる、という意味においてです。

では少しばかり資料をもとに、その顛末を追ってみましょう。

日本最初・最大のレジオネラ症集団感染はどうやって発生したか

まず、この「お舟出の湯」がオープンしたのは、2002年の7月1日のこと。
宮崎県の大きな温泉施設として、巨額をかけてこの「お舟出の湯」は作られ、そして地元の繁栄への期待を背負って華々しくオープンする「はず」、でした。
しかし実は。
そのオープン前から、すでに問題の発端はそれこそ文字通り、お湯の「水面下」で進んでいたのです…。

オープンからさかのぼること、3週間ほど。
2002年の6月12日、新たな浴槽に、試運転として初めて本格的に温水が注がれました。
というのも実は正式なグランドオープンの11日ほど前に、試験的な営業として地元住民たちを優先招待しての小規模でのプレオープンが企画されていたのです。

何の問題もない、これで「お舟出の湯」を世に出せる。経営陣もスタッフも、さぞかしこの時点ではそう思ったに違いなかったのでしょう。
ところが、問題はここからです。
この試運転として浴槽に貯められた温水は、本来であれば一旦排出され、プレオープンで新たに温泉水を引き入れるのが当然です。何せプレオープンは1週間も先なのですから。
しかし何とこの湯水は、その後完全に排出されることはありませんでした。
結果、配管や中温タンクの中に25トンもの大量の湯が残されたままになってしまった。
そしてこれが、その後の「日向サンパーク温泉」に最悪の結果をもたらすことになります。

さて、これは宮崎県の6月下旬に起こった話です。
大量の温泉湯が、プレオープンを待つ1週間もの間、夏場にも関わらずそのままに放置されたのです。
その中温タンク内の水はどうなるでしょうか。
当然、湯内にはおびただしい量のレジオネラ菌が増殖していたものと思われます。

そして迎えた1週間後の6月19日、プレオープン。
そんなレジオネラ菌の養殖湯である中温タンクを、日向サンパーク温泉は気づくこともなく、新たな源泉に混ぜて浴槽に使うことになります。
どうなるか。
当然ながら、この「お舟出の湯」の浴水はプレオープンの段階からすでにレジオネラ菌で汚染されており、後にこのプレオープンで感染した人も多数出てくることになります。
お試しの優先体験として優待された地元客たち200人は、皮肉なことに最初のレジオネラ集団感染者の犠牲者となったのです。
これが、「日向サンパーク温泉」の悲劇の始まりでした。

しかもなんと。
そのプレオープン後にも、中温タンク内への温水滞留は続いたのです。
プレオープン前の試運転で浴槽に温水を最初に注いだのが、6月12日。
この段階で時すでに、最初の滞留水から20日近く経っていました。
当然ながら、完全排水されないのだから、浴槽のレジオネラ菌が流され出ることもありません。
どころか、より一層増殖が進むことになります。

さあ。
こうして湯が処分されないまま、この温泉施設は7月1日に本格的にオープンするのです。
多くの一般客を呼んでのグランドオープン。
何せ、そんな巨大温泉施設の最初のオープン1週間です。地元の住民は勿論のこと、遠方からも来客がひっきりなしに訪れたことでしょう。
こうしてレジオネラ菌によって汚染された「お舟出の湯」は、ここから7月24日の閉鎖に至るまで、この約1か月ほどで約2万人がこの温泉に入浴することになります…。

止まらない集団感染とその顛末

「お舟出の湯」の雲行きが怪しさを急激に増していくのは、7月の半ば。
華々しいオープンから2週間が経ってのことでした。

この頃になって、ようやく来客の中から腹痛や発熱を訴えたり、肺炎の疑いがある者が出始めます。
レジオネラ症の疑いが、ここにきて浮かんでくるのです。

そして、オープンから半月後の7月15日。
ついに最初の死者が出てしまいます。
オープンから4日目、7月4日に入浴した付近町村に住む70歳代の男性。
彼は肺炎の症状を訴え入院したものの、原因不明のまま7月15日に死亡してしまいました。

更に次の犠牲者が出たのは、それから1週間後。
7月22日。69歳の女性で、やはり死因は肺炎でした。
彼女もオープン間もなく、「お舟出の湯」に行ったという。
ここでどうやら、「お舟出の湯」でのレジオネラ症感染が疑いにあげられることになります。

二人目の死者が出た2日後の7月24日。
保健所の調査が徹底してなされた結果、オープンしてわずか24日で「お舟出の湯」は営業中止になります。
ほどなくして、肺炎を訴えた患者からようやくレジオネラ菌が検出。
ここでやっと自治体での対策本部が設置され、本格的な調査に向かうことになりました。
それらの結果、「お舟出の湯」の湯水は、なんと厚生労働省基準値の15万倍(!)という、極めて多量のレジオネラ菌によって汚染されていたことが明らかになったのです。

しかもその後の調査の結果、この「日向サンパーク温泉」で起こっていた、さまざまなことが発覚していきます。
そして。
ここから先の話は、食品衛生に関わる方々は皆がその企業対応、リスク管理において身につまされることでしょう。


レジオテック

レジオネラ症集団感染後に見えたこと

このような日本最大のレジオネラ症集団感染を起こしてしまった「日向サンパーク温泉」。
その事件を調査していくなか、様々な問題や要因が見えてくることになります。

まず、企業対応が完全に後手後手だった。
実はすでにかなり早い段階から、もしかしたらレジオネラ菌の汚染の可能性があることは判っていた。
事実、「日向サンパーク温泉」は7月19日の段階ですでにレジオネラ症の感染の疑いがあるとはっきりと伝えられていた。
にも関わらず、営業を続けてしまった。
連休の予約があることを理由に、なんと保健所からの5度にわたる営業の自粛を受けていたにも関わらず、「日向サンパーク温泉」はそれを無視して営業を続けていたのです。
その結果、何も事情を知らない来客は、レジオネラ症の感染リスクにさらされていたことになります。

またそもそもこの「日向サンパーク温泉」は、レジオネラ症の危険性について最初から軽視していたことが判明されます。
というのもオープンの前年10月、厚労省のレジオネラ症対策マニュアルを入手していたのですが、それに対しての防止対策について、社内で一切協議されることはなかったということが明らかになったのです。
その結果、自社内の衛生管理マニュアルは作成されることなく、また通常されるべき消毒設備、ろ過設備、浴槽設備などに対する衛生管理責任者の配置もなかった。
しかもタンクや配管の清掃、残留塩素濃度の測定なども不足していたこと、そのルールが不明確で曖昧だったことなども、後に指摘されることになります。
つまり「お舟出の湯」はレジオネラ菌について、最初からそのリスクを考えられていなかったし、従業員も教えられていなかった。
そんな施設側の無知さが、この死者を含む集団感染をもたらしてしまったのです。

さらには浴槽内の残留塩素濃度がなんとゼロだったのを把握しながらも、営業を続けていたことも見えてきました。
塩素がなければ当然、レジオネラ菌を死滅することは出来ません。つまり、増殖するレジオネラ菌を野放しにしていた、ということになります。
この残留塩素濃度というのは真っ先に浴水の検査対象となりますし、また検査すればすぐに結果が出るものです。
なので、このことは最初の県の立ち入り検査ですでに知られていたことでした。
しかしこの結果を施設の管理者と市職員は上司に伝えていませんでした。

つまりこの段階で殺菌効果がないことを、「日向サンパーク温泉」側はすでに知っていたことになります。
にも関わらず、経費削減、光熱費の節約のため、オーバーフローをオフにし、新しい湯を供給させることなく湯を循環させ続けていた。
ということは、本来であれば排水され出ていくはずだった多量のレジオネラ菌を、そのまま浴水に残しておいた。
結果、「日向サンパーク温泉」はレジオネラ菌の汚染が濃厚であることを十分に判っていながら、営業の停止に至るまで来客の感染を放置していたということになります。

設備的な問題も指摘されました。
まずレジオネラ菌を殺菌するためには、温水を高温にする必要があります。
そのため高温タンクは58℃に設定し、維持されていることが求められます。
しかしその高温タンクの温度維持が不十分であり、営業中には多量に温泉水が入りこむため、設定されている58℃にまで至っていない、ということも判ったのです。
またこれらは設備のみならず施設側のボイラーの管理不足、知識不足、という面も指摘されました。

加えてそもそも、ここの温泉の湧出量は、これほどの大型施設に向いたものではなかった、とも言われています。
結果、循環ろ過装置による温泉水の使いまわしは必然だった。
であれば余計、衛生管理は重視するべきだった。にも関わらず、多くの箇所でそれに対する軽視が見られていた。

そんな「日向サンパーク温泉」の、あまりにずさんな衛生管理の結果。
「お舟出の湯」によるレジオネラ症の発症者は最終的には295名ともなり、8名もの死者を出すことになります。
しかもそれのみならず、ついに保健所の担当係長が「疲れた」と残して自宅で青酸カリを摂取し、自殺をしてしまったのです。

日向サンパーク温泉の事例から今得るべきものとは

なんだか週刊誌じみてきましたね。
色々と調べた上で書いているのですが、もし上での事実が間違っていたらすみません。
でもそれより何より、寧ろここからこそが、ぼくらにとってははるかに重要です。
何故なら、ここには食品衛生にも関わる大きな気付きがあるはずだからです。
ああ、これって同じだわ!必ずや、皆さんもぼくと同様、そう唸らされることになるでしょう。

さて。
これまでを読んで、あなたは「日向サンパークはなんて非道いんだ!」と思いましたか?
今更ながら「日向サンパーク温泉けしからん!」と思いましたか?

では彼らは、悪人なのでしょうか。
彼らは悪意をもって、こんな事件を起こしたくて起こしたのでしょうか。
全く違います。
彼らは、別に悪意があったわけではない。
どころか最初は、地元の繁栄のためにこの事業を起こしているんです。(多分だけど)

結論すると、この事件は施設側が完全な素人集団であったその無知さで起こされたものだったということです。
彼らは(知りませんが)温泉の経営については知識があったのかもしれない。しかし少なくとも、温泉施設の衛生管理については、全くのド素人でした。
結果、感染を起こしてやれ、と思ったわけではないのに、結果的にその無知さがこのような事態を起こしてしまった。
そしてそこには、従業員の教育不足、という面も見えてきます。
経営側が無知だから、それが重要だか判らない。判らないから、ルールもないし守らない。
従業員にも衛生管理教育をしない。しないから、余計やらない。

結果、このような事態を招いてしまった。
自分が関わる仕事が、お客さんの健康を、生命を、やもすれば損ないかねないことに、あまりに無知で無関心だった。
それこそが実は、この事件の最大の要因です。

つまり、この件は誰か悪人がいたわけではなく、施設側の組織として、「衛生管理に関する経営者の無知・無関心」さと「リスク管理の甘さ」、そしてそれによって「ルールが不適切で曖昧で守られず」、またそれに対する「従業員教育の不足」によって引き起こされたことだったというわけです。
どうでしょう、これって、ぼくらの食品衛生とまんま同じじゃないですか!?

食中毒や異物混入などの食品事故を起こす会社は、したくて起こすわけでも悪人がいるわけでもない。
ではどうして発生するのか。これも同じですよね。

重要なので、ちょっとまとめておきます。

日向サンパーク温泉でのレジオネラ症集団感染を起こした要因
  • 経営者の衛生管理に関する無知・無関心と、リスク管理の甘さ
  • ルールの不明確、不適切、遵守不足
  • 従業員への教育不足

 

ちなみにこの件に対し原因究明委員会はこうした旨を残しています。

「「日向サンパーク温泉」は、温泉施設の衛生管理と感染防止について、無経験の集団が、それに自覚もないまま、地元繁栄の起爆剤になろうと温泉施設の設営運営に集中した結果、起こるべくして起こった不幸な集団感染であった。
レジオネラ症対策の意義や重要性が施設関係者はおろか、市側にすらも認識されていなかったことも事実だ。」

そう、市の行政にもその意識は薄かった。
かくして「起こるべくして起こった不幸な集団感染」だった、ということです。

以上、そんなあまりに痛ましい、日本初のレジオネラ集団感染事件の舞台がこの「日向サンパーク温泉」でした。
なお、その後「お舟出の湯」は紆余曲折あり、経営面でも盛り返したものの、2020年、このコロナ禍の中でひっそりと閉鎖したとのことです…。


舟出の湯

まとめ

色々と調べているうちに熱が入ってしまいましたが、どうでしょうか。
結構面白い内容だったと思います。

あ、何度にもなりますが、ぼくの専門は食品衛生です。
医学的な話だとか、温泉の話や循環水システムの専門ではないので、細かいところについては正直是非がわかりません。
もし間違っていたら、どうぞ教えてください。

というわけで今回は、前編、中編、後編と三部にわたって「レジオネラ菌」についてのお話をさせて頂きました。
そしてこちら中編では、前回を継いで日本のレジオネラ症の状況について、最初にして最大のレジオネラ症を発生させた「日向サンパーク温泉」の例を出して追ってみました。

…で、この「日向サンパーク温泉」の話、本当はちょっとだけ触れるはずだったのについ熱が入ってしまい、気づいたらこれ1本で終わってしまいました。
だって余りにも面白い。
20年前の温泉施設の話が、今現在の食品衛生の話と完全に通じている。
ほんとこれ、多くの食品メーカーの食品事故にも通じる話じゃないですか?

日向サンパーク温泉でのレジオネラ症集団感染を起こした要因
  • 経営者の衛生管理に関する無知・無関心と、リスク管理の甘さ
  • ルールの不明確、不適切、遵守不足
  • 従業員への教育不足

 

では次回は、いや次回こそ、いよいよ本題であった加湿器とレジオネラ菌について、迫ってみたいと思います。(笑)

以上、このように、このブログでは食品衛生の最新情報や知識は勿論、その世界で長年生きてきた身だから知っている業界の裏側についてもお話しています。
明日のこの国の食品衛生のために、この身が少しでも役に立てれば幸いです。

■□貴方の工場・店舗で悩んではいませんか■□
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だったら貴方が防虫・衛生管理のプロになればいいのです!

高薙食品衛生コンサルティング事務所にようこそ
  • 私達は、どんな工場、お店の方でも防虫管理・衛生管理のプロレベルに育成することが出来ます。
  • 何故なら、防虫管理・衛生管理のプロとは、基礎知識に加えて「正しい管理の仕組み」を作れる能力を持つ者のことだからです。
    この「管理の仕組み作り」を知るこそが、防虫管理・衛生管理のプロへの道なのです
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