最新の食品業界ニュースから気になった話題を定期的にピックアップし、食品衛生管理のプロの目線からコメントさせていただきます。
今回の話題は、牛乳ににネズミが混入していたという山形の中学校での給食についてお話します。
この話、すごく重要&必見回、です。
なぜなら、工場側の対応にその問題の最大の要因が実は現れているからです。
そしてその結果、どうなってしまったのか。
どうぞ、衛生管理に興味のあるかたは最後まで読んでみてください。
そこには絶対に考えさせられることが、きっと書かれていますから。

本日の時事食品ニュース

 

改めまして、皆様こんにちは。
高薙食品衛生コンサルティング事務所です。
ここだけしか聞くことの出来ない神髄中の神髄、
「プロが本気で教える衛生管理」を、毎日皆様にお教えしています。

給食の牛乳にネズミの死骸が混入

山形県の中学校で、給食の牛乳にネズミが混入する、というニュースがあがっています。


朝日新聞デジタル

山形県鶴岡市学校給食センターは30日、市立豊浦中で提供された瓶入りの牛乳にネズミの死骸が混入していたと明らかにした。
中学3年の女子生徒が飲む前に気付き、口にはしなかった。センターは当面、牛乳の提供を見合わせる。
センターによると、牛乳は200ミリリットル。ネズミは体長約5センチで干からびた状態だった。
この日は納入業者が予備の瓶を使っており、製造時の確認が不十分だったなどとしている

(産経新聞)

ではこれについて、プロの衛生管理屋として少しばかり考えてみたいと思います。

ネズミはどこで混入したのか

給食の異物混入というのは、ちょいちょいと、結構な高頻度で起こったりするものです。
例えば先月9月には、滋賀県の小学校の給食に出たハヤシシチューの中に野菜スライサーの刃欠けが混入しました。

さらにはつい先日、、愛知県豊田市の幼稚園の給食に出たカレイフライからは、ホチキスの針が入っていたという報告もされています。

 

金属の異物混入というのは、健康被害が起こりやすいため、異物混入事故としては実は重特性が高いものです。
だからこそ一般の食品メーカーでは、それを起こさないようにするため金属探知機を導入し、その徹底管理を行っています。
この検品、金属探知工程というのは、普通の食品工場では「ここをハズすと重大な問題が起こってしまう、最も管理を強化すべき重要なポイント」という意味である「重要管理点(CCP)」と指定し、くれぐれもそうしたことがないようにエラー時の対応記録や日々の点検を欠かしません。
世間一般に食品があれだけ出回っているにも関わらず、金属の異物混入というのは極めてまれなのはその真剣なまでの企業努力のためなのです。

その点、こうした給食施設はそうした設備も工程も、つまりは給食を安全に提供するという「仕組み」上においての対策が余裕上にないので、どうしたってこういうことが起こりがちです。
だからポロポロと、金属異物の混入が続いてしまう。

しかも毎度、こうした異物混入が給食で起こっては、「確認を強化する」、要するに「注意する」で話が終わりがちです。
でも、こんなものは対策などといえるものでは、本来ありません。
「注意する」「気をつける」だけで異物混入というのは防げないからです。
「気をつけ」ても起こるからこそ、異物混入事故なのです。
だから寧ろ「気をつけなくても」いい、とまでは言いませんが、「仕組み」上で防ぐようにしなくては、それはもう再発防止の対策とは本来いえません。

問題は「人」ではなく「やり方」や「仕組み」にある。
つまり、問題の要因は「ヒューマンエラー」ではなく「システムエラー」である。そう考えるのです。
人に由来しない、誰でもそのような作業をして製造しても問題がないように「仕組み」、ルールや手法として確立されているからこそ、製品の安全が維持できるのです。
こんなことは、少なくとも一流の食品工場の品管さんなら誰もが、当たり前のように知っている事実です。
ここ、後にも関わる重要な話です。

 

おっと、話を戻します。
(尤も今回のことに関わるので、敢えて横道にそれたのですが)

さて。
これら上の2件と、今回のネズミの混入は、同じ給食への異物混入だとしても、少し事情が異なります。
上の2件は、明らかに給食センターなどの調理現場で起こっている問題です。
しかし今回の牛乳への混入というのは、牛乳メーカーが作って納めているものです。
なので、問題の要因は給食センターではなく、そのメーカーの工場にあります。

報道にもあるように、これは牛乳工場で起こった問題である、ということ。
まず最初にそれを踏まえておきましょう。

つまりこのことは、学校給食という文科省管轄、教育委員会というぼくらから言ってみれば「食の安全の素人」のところで起こしたものではない。
規模はさておいて、一般の企業が、プロの牛乳メーカーが起こした事故である、ということです。

混入した小動物は何なのか

さて、報道によれば、混入した小動物は、全長5センチ位のネズミのような生物であるという。

って、5センチ!?

一般の成人男性の親指の付け根から爪先くらいです。
これはかなり小さい。


港区

普通にネズミだと考えるならば、これはクマネズミの子ネズミ(幼獣)となります。(上画)
ですが、クマネズミの大人(成獣)の体長は15~20センチ程度です。
なのでこれはかなり小型、つまり干からびて小さくなっていることを差っ引いても、まだかなり幼いクマネズミだということになります。
つまり工場の中に生息していたクマネズミが、なんかの拍子に瓶の中に落下し、死亡した。
それが長時間放置され、そのまま使用された、ということになります。

警戒心が高く経験値も身に着けた用心深い大人のクマネズミ(成獣)は、そうそうむやみやたらにおかしな場所に出てきません。
しかしそれに比べて、警戒心以上に好奇心が強く、また成獣に比べて未熟で用心に欠けるのが子ネズミです。
よって多くの場所でネズミが問題になる場合、まず最初に目にしたり捕獲されたりするのが、この幼獣、子ネズミなのです。
ネズミは一回で5~6匹の子を産みます。
ですから、もしこれがクマネズミなのだというのであれば、この工場にはそのくらいにはクマネズミが住み着いているのだ、と思っていいでしょう。

たまたま外から入ってきたものが、瓶のなかに落ちたのではないか。
うーん、ほぼないでしょうね。
いや、ないわけではないけれど、クマネズミだとしたら余り考えられませんね。
このくらいの体長のネズミだったら工場内で営巣して生まれたものだ、という可能性のほうが高いでしょう。

ただ、付近に多数ウロチョロしていて、いつどの工場でもクマネズミの問題が起こっても不思議ではない都心の工場と違って、今回問題になっているのは山形県です。
地方の郊外の工場ではクマネズミというのは、実はそれほどにまで問題になりません。
いや、全くいないわけではないんですが、都内のような状況とは事情が全く違います。
となると、クマネズミではない可能性も十分に考えられます。
というか寧ろ、体長や立地などから、こっちの線のほうが怪しいのではないか。


Wikipedia

意外と地方の工場で問題になるのが、この(↑)ハツカネズミです。
工場周辺の農地などに潜んでおり、畑に穴をあけて(鼠穴と言います)、そこに潜んで虫や農作物、その他を捕食する。
そういうネズミが、入りこむことも実は少なくありません。
寧ろ地方にある田舎の工場では、ハツカネズミのほうが問題になったりします。
しかもハツカネズミはクマネズミより体長がふたまわりくらい小さい。
成獣でも7センチくらいなのです。

ちなみにハツカネズミは、この画像からわかるとおりクマネズミの幼獣によく似ており、実はプロでも見かけから区別が出来ません。
死んだネズミの口元をぐっと開いて、あるいは解剖し、歯の形状でやっとその区別がつく。
そのくらいそっくりなのです。

ただしハツカネズミの場合、クマネズミのように器用に高所には登れない。
全く、ではないですが、それほど得意ではない。
そういうハツカネズミが、保管していた瓶の中にたまたま入ってしまった。こういうことも、もしかしたらあるのかもしれません。
それにクマネズミよりも警戒心がないので、瓶などにも比較的入りやすい。
クマネズミだと、いくら幼獣でも逃げ場のない瓶の中に自ら入るのは結構警戒するのではないでしょうか。
(これがもしクマネズミの幼獣だったら、たまーにいるアホな部類ですね笑)

どうしてネズミが牛乳に入ったのか

さて、問題はどうしてそんなネズミが牛乳の中に入ったのか、ということです。

この牛乳は瓶詰めのタイプのものであるという。
さて一般的に牛乳などの飲料は、ストレイナーを通してフィルターでろ過されて、瓶に充填されます。
この場合、当然ですがネズミを通すようなフィルターは勿論使われてはいません。
だから牛乳の中にネズミがいたというわけではない。
普通に考えたとしても、ネズミが入っていたのは瓶のほうです。

さて、牛乳の瓶というのは回収され、再利用されるものです。
いわゆる「リターナブル瓶」というのですが、皆が飲んだ牛乳の瓶は回収され、集められやがて洗瓶機によって高圧噴射洗浄がなされ、その後殺菌工程を経ます。
一般的には蒸気による殺菌か、そうでなければ次亜塩素酸ナトリウムを使い、洗浄・すすぎ・殺菌、という工程を進んでいくのが普通の乳業工場での手法です。
これによって殺菌洗浄がなされた瓶に、これに牛乳メーカーが牛乳を充填。さらに紙キャップ栓をすることで給食の牛乳とくのはつくられるのです。

さて、洗浄・殺菌された瓶というのは、その後当然ながらすぐに使用されるのが一般的です。
というのも、長期保管すればするほど、異物をはじめとする様々な問題が瓶に発生するリスクが高まるからです。

なので、洗浄・殺菌されたらすぐに充填し、打栓する。
一般的に洗瓶工程というのは、瓶内に高水圧で洗浄をかけて逆さにしてゆすぐ。
だからここで異物は除去される。
しかもこれに殺菌工程が加わります。
つまり二重、三重で瓶を水やら殺菌剤やらで清潔な状況にするのです。
これが普通の牛乳の製造だとぼくは思っていました。
ですが、今回の話だと、どうもそうではなさそうだ。
ええ、洗浄・殺菌しないの?長期保管したものを洗浄せずに使ったの?

それであるなら、保管状況が重要です。
しっかり密閉し、ネズミなどが入らないよう開放のまま放置してはいけません。
それがどうだったかも怪しいところ。

さて、報道をよく読んでみてみると、このようなことが書かれている。

納入業者が予備の瓶を使っており、製造時の確認が不十分だったなどとしている

つまり、この牛乳は予備として保管していた瓶を、製造に使ったというわけです。
で、その瓶は恐らく倉庫などに長らく開放状態で保管しており、その間にネズミが入って死んでしまった。
倉庫というのは一番ネズミにとって生息しやすいところですからね。
でも、それに工場は気づかなかった。
そしてそのネズミの死骸入りの瓶に牛乳を充填させ、出荷してしまった。これがどうも今回の流れであるようです。

この牛乳を飲んだらどうなるのか

幸いながらも、今回のネズミの死骸入り牛乳を前にした女生徒は、飲む前に気づき、口にせずにすんだということです。
ですが、学校側が牛乳を飲まないようにとの指示を出したときには、すでにもう牛乳を飲んでしまっていた生徒もいたということ。
彼らの健康被害はないのでしょうか。

まあ、おそらくは、ないとは思います。
何故なら、ネズミが入っていたのは1瓶だけであり、それ以外の拡散性が稀薄だからです。

ただし、幾つかのリスクは考えられます。
どうやらこの瓶は洗浄済みとされており、この後再度洗浄されることなく、そのまま牛乳を充填して使用されるという。
(普通はその前に上のような、洗浄・殺菌工程があるものですがね)
となれば、ネズミはサルモネラなどの病原菌を保持している場合、中や飲み口に触れることによる汚染も全くないとは言い切れません。
まあ、全くないとは言い切れないというレベルでしょうが。

それより瓶の中への異物混入というのは、ありえるかもしれません。
例えばネズミの獣毛や、糞尿。
それからネズミが死ねば、ニクバエなどがそこに集まり、死骸に卵を産み落とします。
そこから孵化したニクバエの幼虫、つまりウジムシはその屍肉を餌に育ち、やがて成虫のニクバエとなります。
これらが付近の瓶に混入していても、もしそのまま使用するのだというならば、ないとは言い切れません。

異物対策上、プロはこの件をどう評価するか

さて、最後にプロの衛生管理屋、異物混入対策屋としてこれをどう評価するか、を書いておきたいと思います。

というのもですね、基本的に彼らの努力や真摯さをはじめ、多くの事情を知るものとして食品メーカーの肩をついつい持ちたくなるぼくなのですが。
消費者の勝手な言い分に「そりゃねーだろ」といつも言いたくなる立場にあるぼくなのですが。
でも、今回はこれはちょっとどうなの?とね、正直思いました。

では、何について「どうなの?」なのか。
ネズミが混入してしまったこと、それ自体はある意味で工場も不幸だったとも思います。
そういうことだって、場合によっては防ぎきれないことだって、確かにあるものです。

しかしぼくが言いたいのは、そこじゃない。
さっきから報道から引用している、これです。

納入業者が予備の瓶を使っており、製造時の確認が不十分だったなどとしている

 

え、それが言い分なの?

そりゃメディアに対する言い訳、という面もあっての発言でしょうし、そもそも誰がどういう文脈から発した言葉かは全くわかりません。
でもこれがもし、本当にそう思っているとするのであれば、それは大きな問題です。

いや、だってこれ、「確認の不十分さ」が根底の真因じゃないよね?
いくら目視確認しようとしたって、人間の作業には限界がある。
だから高圧洗浄をしたり金属探知機を設置したりするのです。
細かな事情はよくわからないけれど、いずれにせせよ要因はそこじゃないからこそ、こういう事故が起きているわけです。
だってこれ、「ネズミが入るような開放保管をしていた」のと、「製造時の使用前の瓶洗浄を怠ったこと」が原因じゃないんですかね。
「確認が不十分だった」ではないですよね。

冒頭の話を思い出してください。
「確認の不十分だったから、確認を強化しよう」というのは、「注意しよう」という話です。
「注意しよう」ではまた再発するから、直らないから「仕組み」の要因を探るのが衛生管理の基本です。
実はHACCPの最も根底だって、そこにあります。
やれ危害分析だ重要管理点だなどという以前に、「取り返しのつかない最悪なことにならないような仕組みを作ろう」
これが実はHACCPの最根底です。

もう一度繰り返します。
「確認しよう」、こんなものは対策などといえるものでは、本来ありません。
「注意する」「気をつける」だけで異物混入というのは防げないからです。
「気をつけ」ても起こるからこそ、異物混入事故なのです。
問題は「人」ではなく「やり方」や「仕組み」にある。
つまり、問題の要因は「ヒューマンエラー」ではなく「システムエラー」である。そう考えるべきであり、今回の話がまさにその典型です。
「ネズミが入るような開放保管をしていた」のであれば、その「仕組み」を、例えば保管ルールを見直すべきです。
「製造時の使用前の洗浄を怠った」のであれば、その「仕組み」を、例えばそれがしっかりとなされるよう洗浄機の設定をすべきです。

このように今回の(まあ今回に限らずですが)この異物混入事故は、明らかな「仕組み」の問題です。
しかもその工場が自身で起こした事故に、「仕組み」に問題があると判っていない、気づいていないのであれば、これこそが実は一番の問題です。

まとめ、というか追記とその後について

今回は、山形で起こった牛乳のネズミの異物混入についてお話させていただきました。

…とここまでは、実をいうと昨日、10月2日までに出ていた報道をもとに書いていたものです。
で本日。
翌朝になってニュースをチェックしていたら、こんなものを新たに発見しましたので、最後に追記します。

少々長いですが、引用します。

鶴岡市豊浦中の学校給食で出された牛乳瓶にネズミとみられる死骸が混入していた問題で、使用された瓶は封のない箱で保管されていたことが1日、製造業者への取材で分かった。
隙間からネズミが入り込み、死骸は洗浄作業でも除去されなかった。
製造した温海酪農協業組合(同市、今野順代表理事)は不十分な管理を陳謝し、廃業する考えを示した。

同組合によると、異物混入が見つかった牛乳は9月29日に製造した。
通常は回収瓶を再利用しているが、この日は数が足りず、予備の瓶を充当した。
3年ほど前に購入し、倉庫兼車庫で保管していた。

予備の瓶は上面のない段ボール箱に入っており、箱の上に段ボール紙を載せてふたにしていた。
隙間からネズミが入り、中で干からびたとみられる。

瓶は全て牛乳を充填(じゅうてん)する前に機械で洗浄・消毒しているが、死骸は除去されなかった。
工程は3人で担当し、瓶に触れたり、目視したりする機会は複数回あったが気付かなかった。

今野代表理事は「児童生徒、保護者の皆さんに大変申し訳ない」と陳謝。
県庄内保健所からは原因の究明と改善まで営業自粛の指導を受けたとする一方、「信用回復は難しく、廃業する」と語った。
スーパーなどに出荷した紙パック製品の回収も進めている。

同組合は1955年の設立で、旧温海町時代から学校給食に牛乳を納めてきた。庄内地域で給食用に瓶の牛乳を提供しているのは同組合だけだった。


山形新聞

うーん。
なんとも考えさせられます。
1955年から地方で瓶詰めの牛乳を60年以上も作っていた工場が、閉鎖、です。

近くに別記事で書くかもしれませんが、地元の瓶牛乳メーカーというのは本来、地消地産の象徴のような存在なのです。
高温殺菌牛乳が全て何もかもダメだなんて絶対にぼくは言いませんが、しかしそうした全国流通するような紙パックの大手メーカーの牛乳とは違う、本来の美味しい牛乳が飲めるのがこうした地元の牛乳の何よりもいいところなのです。
このような牛乳は、地元でしか流通できません。
大手メーカーのような広い販路をもたないぶんだけ、新鮮で美味しい、場合によっては大手メーカーのような120℃などでの殺菌をしなくていい牛乳を、地元学校の給食として提供できるのです。
おそらくはこの業者さんもまた、そうした牛乳を給食に長年提供してきたのでしょう。

聞いた話では、この新型コロナによる給食の停止で、牛乳の出荷もまた大幅に停まってしまい、そうした地消地産の小さな牛乳やさんがあちこちで相当なピンチになって苦しめられてきたということ。
勿論、ここも例外ではなかったと察します。

そして、やっと始まった学校給食。
やっと、出荷ができるようになった。
しかし、それでこうしたことを起こしてしまった。
なんとも悔やまれる話です。

地方の牛乳メーカーさんの高齢化が進んでいることなど、容易に想像できることです。
こんなふうになってしまうなら、もういっそ廃業したほうがいい。
そう考えてもおかしくないでしょう。
その決断が、これなのでしょう。
長年、60年以上も学校の子どもたちにずうっと新鮮な牛乳を提供し続けてきた、地元牛乳屋さんが廃業する、というのです。

ぼくは正直、消費者にも公平にはありつつも、このような立場上、本来的に食品メーカーさん側に寄り添う身でもあるので、なんとも身につまされる話です。
少なくともネットで検索すると山程出てくるような、薄っぺらの「けしからん」素人とはワケが全く違います。
でもそのぶんだけ、事情がわかるぶんだけ、胸もまたそのぶん痛くなります。

このように異物混入とは、時としてこうした悲しい結果すらも企業にもたらすものです。
だからこそ、ぼくはこのような現場一筋で鍛え上げられた一流の(ウチの記事読めば判りますよね?他の誰がここまで深堀りしたものを書けます?)知識や経験から得てきた知恵を世にもっともっと還元するべきであり、それがぼくの使命だと、本気で思っているのです。

以上、このように、このブログでは食品衛生の最新情報や知識は勿論、その世界で長年生きてきた身だから知っている業界の裏側についてもお話しています。
明日のこの国の食品衛生のために、この身が少しでも役に立てれば幸いです。

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